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Publicado por Vanessa García Muñoz el 04/01/2015

Enfermería Pediátrica

PD/3/7/21-000118

0

ENFERMEDADES / SITUACIONES CLÍNICAS

  • DISNEA AGUDA
  • BEBE PREMATURO
  • DIFICULTAD EN EL MANTENIMIENTO/INTERRUPCIÓN DE LA LACTANCIA MATERNA

MOTIVO DE CONSULTA

Sexo: Mujer    Edad: 0 años    Profesión: Neonato    País: España

Motivo de consulta: Ingresa por prematuriedad y bajo peso. ANTECEDENTES PERSONALES Edad madre:28 Grupo sanguíneo: A Rh+ Antecedentes personales: Sin interés Antecedentes obstréticos: Sin interés Antecedentes familiares: Sin interés ENFERMEDADES MADRE/GESTACIÓN ACTUAL Fumadora: no Medicación previo:no Edad gestacional: 27+3 sem Embarazo controlado. Ecografias prenatales: normales PARTO: Inicio parto: Cesárea electiva. Presentacion parto: Nalgas terminación parto: Cesárea. Amniorrexis: 0 horas. Líquido amniótico: claro. p.H.: no consta. Reanimación: Sí, avisan por cesárea urgente de prétermino de 27 semanas. Apgar1: 7 Apgar5:8 Peso al nacimiento: 955 grs (P25-P50) Longitud nacimiento: 35.5 (P50-P75) Perímetro craneal al nacimiento: 24.5 cm(P25-P50) Clasificación PRT/AEG No alergias conocidas Isoinmunización: vacunado de Virus Respiratorio


  • 1. Respiración: Se mantiene soporte respiratorio con CPAP con FiO2 25-35% PEEP 5.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Nutrición enteral por sonda nasogástrica en 1 hora de duración. Alteración del patrón de la alimentación. Incapacidad para coordinar la succión, la deglución y la respiración.
  • 3. Eliminación: Agente de autonomia asistida: pañal
  • 4. Movilidad / Postura: Limitación la amplitud de los movimientos. Inestabilidad postural. Dificultad para girarse en la cama. Fuerza muscular insuficiente.
  • 5. Dormir / Descansar: No valorable por su estado
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Agente autonomía asistida
  • 7. Temperatura corporal: temperatura dentro de los límites noramales en incubadora con humedad del 60%
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Higiene piel: agente autonomía asistida. Piel íntegra y mucosa íntegra
  • 9. Evitar peligros: Colocación en nido y medidas de sujeccion y confort
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Prolongada separación de los padres. Respuesta normal a estímulos sensoriales
  • 11. Valores / Creencias: No valorable por su estado
  • 12. Autorrealización: Tiene familia o red social de apoyo
  • 13. Entretenimiento: No valorable por su estado
  • 14. Aprendizaje: El cuidador muestra capacidad y disposición para el aprendizaje
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

PLAN DE CUIDADOS


Diagnosticos NANDA


Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
0105 - Interrumpción de la lactancia materna r/c enfermedad de la madre, contraindicaciones para la lactancia materna, enfermedad del niño y/o entre otros factores
00104 - Lactancia materna ineficaz r/c el lactante recibe alimentación suplementaria con tetina, falta de apoyo de la pareja, interrupción de la lactancia materna y/o entre otros factores
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal.
00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aereas, alergia en vías aéreas y /o asma m/p ventilacion mecanica no invasiva
00107 - Patrón de alimentación ineficaz del lactante r/c prematuridad
00039 - Riesgo de aspiración r/c incompetencia del esfínte esofágico inferior y/o alimentación por sonda
00043 - Protección ineficaz r/c extremos de edad
00194 - Ictericia neonatal r/c edad del neonato de 1 a 7 días
00005 - Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal r/c edad extrema


Resultados NOC

  1003 - Lactancia materna: destete

  1002 - Mantenimiento de la lactancia materna
  Técnicas para prevenir la hipersensibilidad mamaria
  • 5
     Valor diana
  • 4
     1º mañana
  • 4
     1º tarde
  • 4
     1º noche
  Crecimiento del lactante dentro del rango normal
  • 5
     Valor diana
  • 5
     1º mañana
  • 5
     1º tarde
  • 5
     1º noche
  Capacidad para recoger almacenar de forma segura la lecha materna
  • 5
     Valor diana
  • 4
     1º mañana
  • 4
     1º tarde
  • 5
     1º noche

  1211 - Nivel de ansiedad
  Inquietud
  • 5
     Valor diana
  • 5
     1º mañana
  • 5
     1º tarde
  • 5
     1º noche

  0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias

  1008 - Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos
  Ingestión alimentaria por sonda
  • 5
     Valor diana
  • 5
     1º mañana
  • 5
     1º tarde
  • 5
     1º noche
  Administración de líquidos con nutrición parenteral total
  • 5
     Valor diana
  • 4
     1º mañana
  • 5
     1º tarde
  • 3
     1º noche

  001010 - Estado de deglución
  Atragantamiento, tos o náuseas
  • 5
     Valor diana
  • 5
     1º mañana
  • 5
     1º tarde
  • 5
     1º noche

  0117 - Adaptación del prematuro
  Tolerancia alimentaria
  • 5
     Valor diana
  • 5
     1º mañana
  • 5
     1º tarde
  • 5
     1º noche
  Termorregulación
  • 5
     Valor diana
  • 4
     1º mañana
  • 4
     1º tarde
  • 4
     1º noche
  Saturación de oxígeno > 85%
  • 5
     Valor diana
  • 5
     1º mañana
  • 5
     1º tarde
  • 5
     1º noche
  Frecuencia Respiratoria
  • 5
     Valor diana
  • 5
     1º mañana
  • 5
     1º tarde
  • 5
     1º noche
  Frecuencia cardíaca (120-160 lmp)-G14
  • 5
     Valor diana
  • 5
     1º mañana
  • 5
     1º tarde
  • 5
     1º noche
  Coloración cutánea
  • 5
     Valor diana
  • 5
     1º mañana
  • 5
     1º tarde
  • 5
     1º noche

  0403 - Estado respiratorio: ventilación
  Disnea de esfuerzo
  • 5
     Valor diana
  • 4
     1º mañana
  • 4
     1º tarde
  • 4
     1º noche
  Saturación de oxígeno
  • 5
     Valor diana
  • 5
     1º mañana
  • 4
     1º tarde
  • 4
     1º noche

  0801 - Termorregulación: recién nacido
  Hipotermia
  • 5
     Valor diana
  • 4
     1º mañana
  • 4
     1º tarde
  • 4
     1º noche

Intervenciones NIC

  5244 - Asesoramiento en la lactancia
  Evaluar la comprensión de los conductos de leche taponados y la mastitis
  • 1º mañana
  • 1º tarde
  • 1º noche
  Monitorizar la integridad de la piel de los pezones
  • 1º mañana
  • 1º tarde
  • 1º noche
  Proporcionar información acerca de la fórmula para cuando haya problemas de suministro insuficiente temporal
  • 1º mañana
  • 1º tarde
  • 1º noche
  Enseñar a la madre el crecimiento del bebé para identificar los patrones normales de los bebés alimentados con lactancia materna
  • 1º mañana
  • 1º tarde
  • 1º noche

  5820 - Disminución de la ansiedad
  Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad

  1056 - Alimentación enteral por sonda
  Vigilar el estado de líquidos y electrolítos
  • 1º mañana
  • 1º tarde
  • 1º noche
  Insertar una sonda nasogástrica

  3200 - Precauciones para evitar la aspiración
  Comprobar las colocación de la sonda nasogástrica antes de la alimentación
  • 1º mañana
  • 1º tarde
  • 1º noche
  Vigilar el nivel de consciencia, reflejos de tos, reflejos de gases y capacidad deglutiva
  • 1º mañana
  • 1º tarde
  • 1º noche

  6530 - Manejo de la inmunización/vacunación
  Observar al paciente durante un periodo determinado después de la administracion de la medicación   Conocer las últimas recomendaciones sobre el uso de las inmunizaciones
  • 1º mañana
  • 1º tarde
  • 1º noche

  6890 - Monitorización del recién nacido
  Vigilar el peso del recién nacido   Monitorización del rítmo cardiaco   Comprobar la frecuencia respiratoria

  003140 - Manejo de las vías aéreas
  Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado
  • 1º mañana
  • 1º tarde
  • 1º noche
  Administrar broncodilatadores, si procede
  • 1º mañana
  • 1º tarde
  • 1º noche
  Eliminar las secreciones fomentando la tos o la succión   Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la intubación de vías aéreas   Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea   Administrar aire u oxígeno si procede   Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea   Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios
  • 1º mañana
  • 1º tarde
  • 1º noche
  Eliminar las sereciones fomentando la tos o la succión   Identificar al paciente que requiera de manera real/potencial la intubación de vías aéreas

  3900 - Regulación de la temperatura
  Colocar al recién nacido en incubadora o calentador   Mantener la temperatura corporal del recién nacido   Observar el color y la temperatura de la piel
  • 1º mañana
  • 1º tarde
  • 1º noche
  Vigilar la temperatura del recien nacido hasta que se estabilice
  • 1º mañana
  • 1º tarde
  • 1º noche

Discusión del Caso Clínico

Trabajo en una unidad de cuidados intensivos de neonatologia


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