Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos
MQ/7/8/59-000856
Motivo de consulta: Acude a urgencias por cuadro de malestar general, disnea de reposo, sudoracion, somnolencia, cianosis y desorientacion temporo-espacial, no clinica de dolor toracico. La familia refiere que en los dias previos ha presentado aumento de su disnea habitual de forma progresiva, aumento de secreciones respiratorias y febricula 37,7ºC. Antecedentes personales: HTA, diabetes mellitus en tratamiento con ADO, Epoc grado severo con oxigeno domiciliario 16h/dia, exfumador, dislipemia, hiperuricemia, Hiperplasia benigna de prostata. Dos ingresos en el último año por reagudización de su EPOC. No alergias conocidas. Tratamientos previos: Serevent, Spiriva, ventolin, pulmicort, dacortin 5mg, ameride, dianben. Ingresa en nuestra unidad de reanimacion y cuidados especiales (URCE) con el diagnostico de insuficiencia respiratoria aguda por sobreinfeccion respiratoria no neumónica en paciente EPOC.
Se trata de un paciente con insuficiencia respiratoria cronica que se ha reagudizado presentando insuficiencia respiratoria aguda, por eso en las situaciones clinicas relacionadas he marcado tanto la disnea aguda que presenta en el momento del ingreso, como la disnea crónica que volverá a aparecer cuando solucionemos la aguda, y ademas para tener presente cual es su estado basal a la hora de los objetivos a plantear y su puntuacion diana.
La valoración la he planteado horaria, ya que se trata de una situacion aguda que requiere solucion lo mas tempranamente posible, y en nuestra unidad de reanimacion y cuidados especiales el tratamiento a instaurar requiere monitorizacion y valoracion continua de la situacion de urgencia.
En estas situaciones (Paciente con EPOC reagudizado) está indicada la ventilacion mecanica no invasiva como primer medio para solucionar la insuficiencia respiratoria aguda con gran aumento del trabajo respiratorio (Modalidad mas recomendada es BIPAP con baja FiO2 :La presion inspiratoria utilizada asiste al músculo respiratorio y disminuye el trabajo respiratorio, y la presion espiratoria favorece el reclutamiento alveolar disminuyendo las zonas colapsadas. FiO2 baja para evitar la retencion CO2 en paciente EPOC), y está indicada una valoración de su efectividad a la hora de la instauracion, y la retirada al cabo de las horas según la evolucion y mejoria del trabajo respiratorio. Es una técnica de soporte ventilatorio no invasivo mientras el tratamiento sistemico (corticoides, broncodilatadores,...) hace efecto. Es una técnica que requiere mucha atencion de enfermeria y colaboración por parte del paciente, en la que se pueden plantear muchos otros diagnosticos de enfermeria (Deterioro del patron del sueño, deterioro de la comunicacion,... ya que al paciente se le coloca una mascarilla fijada con un arnés por la cual se aplica presion positiva). He planteado el NOC: Respuesta de la ventilacion mecánica:adulto, ya que no he encontrado ninguno especifico de ventilacion mecanica no invasiva, y se trata de ventilacion mecánica aunque sea no invasiva. Algunos de los problemas asociados a esta tecnica son: Descoordinacion paciente-ventilador, ulceras por presion por la mascarilla, conjuntivitis por las fugas de oxigeno,, inadaptacion, disconfort...
Se trata de una situacion aguda de urgencia, en la cual existiran muchos mas diagnosticos, pero en las primeras horas lo prioritario es solucionar la situacion que compromete la vida (insuficiencia respiratoria aguda) por lo cual me he centrado en el desarrollo de los NOC relacionados con la situacion aguda de insuficiencia respiratoria aguda.
En este caso, en la valoracion 2ª realizada despues de una hora de haber instaurado la ventilacion mecánica no invasiva (VMNI), la situacion de insuficiencia respiratoria va mejorando, con mejoria del nivel de conciencia, mejoria gasometrica, mejoria de patron respiratorio, mejoria de constantes vitales,.... Y al cabo de 6horas con VMNI (3ª valoracion) el trabajo respiratorio del paciente ha mejorado bastante, la situacion clinica tambien, y se opta por retirar la técnica de ventilacion mecanica no invasiva e instaurar oxigenoterapia para evitar la incomodidad que provoca la VMNI. La valoración respiratoria, gasometrica, saturacion de oxigeno,... sigue y si fuese preciso, por aumento del trabajo respiratorio, se podria volver a instaurar VMNI alternando con oxigenoterapia convencional para disminuir ese trabajo respiratorio y evitar que el paciente se agote.
Por esta evolución que he planteado he realizado la evaluacion de los NOC con la siguiente frecuencia (No he sabido cambiar los rotulos de cada valoracion de los NOC): La primera hora corresponde al momento de ingreso. La segunda hora corresponde a la valoracion tras una hora instaurada la ventilacion mecánica no invasiva y el paciente va mejorando de su situacion de insuficiencia respiratoria aguda. Y la tercera hora corresponde a la valoracion tras 6 horas de ventilacion mecanica no invasiva que ha mejorado la situacion de insuficiencia respiratoria aguda, tras lo cual se retira VMNI e iniciamos oxigenoterapia convencional.
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