Publicado por SONIA NOYA GIL el 05/01/2015
Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos
MQ/7/1132-001178
ENFERMEDADES / SITUACIONES CLÍNICAS
- DISNEA AGUDA
- DIABETES MELLITUS
MOTIVO DE CONSULTA
Sexo: Mujer Edad: 78 años Profesión: Jubilada País: España
Motivo de consulta: Paciente que acude al servicio de uregencias por disnea. AP: DM tipo II e HTA En tto. con ADO y Valsartán. No RAMC, No hábitos tóxicos ni intolerancias.
- 1. Respiración: SatO2 86% En reposo y sedestación.
- 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones. El paciente controla DM no insulinodependiente de forma adecuada mediante ADO y dieta.
- 3. Eliminación: Sin alteraciones.
- 4. Movilidad / Postura: Coloración normal de piel y mucosas. Niega dolor en EE.
- 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
- 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones.
- 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
- 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Piel y mucosas íntegras.
- 9. Evitar peligros: Ansiedad r/c disnea.
- 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
- 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
- 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
- 13. Entretenimiento: Sin alteraciones.
- 14. Aprendizaje: Sin alteraciones.
- 1. Percepción / Control de la salud:
- 2. Nutricional / Metabólico:
- 3. Eliminación:
- 4. Actividad / Ejercicio:
- 5. Reposo / Sueño:
- 6. Cognoscitivo / Perceptual:
- 7. Autopercepción / Autoconcepto:
- 8. Rol / Relaciones:
- 9. Sexualidad / Reproducción:
- 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
- 11. Valores / Creencias:
PLAN DE CUIDADOS
Diagnosticos NANDA
| Gráfico | Diagnóstico | Inicio | Fin |
|---|---|---|---|
|
000032 - Patrón respiratorio ineficaz r/c ansiedad, hiperventilación, dolor y/o lesión de la médula espinal. m/p Disnea | 1º hora | 1º hora |
| 00031 - Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c espasmo de las vías aereas, alergia en vías aéreas y /o asma m/p Dificultad respiratoria | 1º hora | 1º hora |
Resultados NOC
0410 - Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias
0403 - Estado respiratorio: ventilación
Intervenciones NIC
4070 - Precauciones circulatorias
Realizar una exhaustiva valoración de la circulación periférica (comprobar pulsos periféricos, edema, llenado capilar, color y temperatura de la extremidad)
3590 - Vigilancia de la piel
Observar su color, calor, pulsos, textura y si hay inflamación, edema y ulceraciones en las extremidades
-
1º hora
Existencia de pulsos periféricos. Ausencia de edemas y úlceras. -
2º hora
-
3º hora
5820 - Disminución de la ansiedad
3390 - Ayuda a la ventilación
Colocar al paciente de forma que facilite la concordancia ventilación/perfusión, si procede
-
1º hora
Sedestación.
-
2º hora
Sedestación.
-
3º hora
Sedestación.
Mantener una vía aérea permeable
-
1º hora
Desde su llegada al servicio de urgencias, vía aérea permeable.
-
2º hora
-
3º hora
003140 - Manejo de las vías aéreas
Administrar tratamientos con aerosol, si está indicado
-
1º hora
Salbutamol + atrovent
-
2º hora
salbutamol + atrovent
-
3º hora
salbutamol + atrovent
Administrar broncodilatadores, si procede
-
1º hora
Mascarilla con salbutamol + atrovent
-
2º hora
2ªmascarilla con salbutamol y atrovent
-
3º hora
3ª mascarilla con Salbutamol + atrovent.
Colocar al paciente en una posición que alivie la disnea
-
1º hora
Sedestación
-
2º hora
Sedestación
-
3º hora
Sedestación
Discusión del Caso Clínico
Se coloca a la paciente en sedestación con nebulización de salbutamol + atrovent. SatO2 con la mascarilla 97%. No mantiene saturaciones normales sin la mascarilla, precisa repetición de nebulización dos veces más. Finalmente, consigue mantener SatO2 94%. Se pauta tto. con broncodilatadores si aparece disnea. En caso de no ceder, acudir a este servicio.