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Publicado por María Jesús Cañada Palos el 12/12/2014

Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos

MQ/60/1538/1340-001089

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ENFERMEDADES / SITUACIONES CLÍNICAS

  • HOSPITALIZACIÓN
  • INSUFICIENCIA CARDIACA
  • SINCOPE Y COLAPSO

MOTIVO DE CONSULTA

Sexo: Mujer    Edad: 72 años    Profesión: ama de casa    País: España

Motivo de consulta: : Mujer de 72 años que ingresa en esta unidad con diagnóstico de síncope y epigastralgia. Esta mañana ha comenzado con sensación nauseosa, tras comer, pérdida de conocimiento de un minuto de duración, con recuperación espontánea y sin sudoración, dolor torácico ni disnea, no relajación de esfínteres. Al ingreso en la unidad consciente y orientada, asintomática, autónoma AVD. Afebril, TA bien, bradicárdica, sat basal de 98%, portadora de vía periférica obturada. Antecedentes de HTA, Angina de pecho e histerectomia. No alergias medicamentosas conocidas. No hábitos tóxicos. Tratamiento habitual con ranitidina 1/día, tenormin C/12h, orfidal 1/día al acostarse. Antecedentes familiares sin interés.


  • 1. Respiración: Sin alteraciones, satuación basal 98%, sin disnea
  • 2. Alimentación / Hidratación: Sin alteraciones, al ingreso sin nauseas ni vómitos, bien hidratada, dieta basal sin sal, buena deglución
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones, continente, patrón intestinal diario
  • 4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones, autónoma AVD, buena deambulación y equilibrio
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones, buena calidad del sueño con tratamiento farmacológico
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Sin alteraciones, autónoma
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones, afebril
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones, autónoma, piel íntegra
  • 9. Evitar peligros: La paciente manifiesta estar nerviosa, ansiedad y miedo por el ingreso hospitalario, buen equilibrio
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones, vive con su marido, buen apoyo de sus hijos
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones, sale de casa todos los días
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones, buen control y adeherencia al tratamiento, no manifiesta dificultades
  • 1. Percepción / Control de la salud: Sin alteraciones al ingreso, sin mareo, buen equilibrio al caminar, toma antihipertensivo diariamente, buen control y adeherencia al tratamiento, no manifiesta dificultades
  • 2. Nutricional / Metabólico: Sin alteraciones, dieta habitual basal hiposódica, buena deglución, bien hidratada; TA bien, bradicárdica, afebril, sat 98%
  • 3. Eliminación: Sin alteraciones, continente, patrón intestinal diario, piel íntegra
  • 4. Actividad / Ejercicio: Sin alteraciones, autónoma todas AVD: Barthel 100, sale todos los días de casa, buena movilidad, sin disnea, sat basal 98%
  • 5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones, buena calidad del sueño con tratamiento farmacológico
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones, consciente y orientada, alerta, vista y oido normal
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
  • 8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones, vive con su marido, buen apoyo de sus hijos, actitud en la entrevista: colaboradora y abordable
  • 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: La paciente manifiesta estár nerviosa, inquieta, con ansiedad por el ingreso hospitalario
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones

PLAN DE CUIDADOS


Diagnosticos NANDA


Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00148 - Temor r/c separación del sistema de soporte en una situación potencialmente estresante (p. ej., hospitalización) m/p nerviosismo ingreso hospitalario 1º mañana 1º noche
00004 - Riesgo de infección m/p dolor, enrojecimiento zona inserción catéter 1º mañana 1º noche
00155 - Riesgo de caídas m/p mareo: Factores intrínsecos y extrínsecos 1º mañana 1º noche
00200 - Riesgo de disminución de la perfusión tisular y cardíaca m/p bradicardia, mareo, palpitaciones, cefalea 1º mañana 1º noche


Resultados NOC

  0400 - Efectividad de la bomba cardíaca
  Presión sanguínea sistólica   Frecuencia cardíaca

  0202 - Equilibrio
  Mareo   Equilibrio al caminar

  1211 - Nivel de ansiedad
  Inquietud   Ansiedad verbalizada

Intervenciones NIC

  5820 - Disminución de la ansiedad
  Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad

  2440 - mantenimiento de dispositivos de acceso venoso(DAV)
  Lavar y sellar la vía de acuerdo con el protocolo S/P. Observar si hay signos de enfección local o sistémica   Observar si hay signos y síntomas de infección local o sistémica

  6680 - Monitorización de los signos vitales
  Toma de TA, FC, Tª, FR, Sat

  6486 - manejo ambiental: seguridad
  Eliminar factores de peligro del ambiente

Discusión del Caso Clínico

Paciente que ha estado ingresada en esta unidad con diagnóstico de síncope, hoy alta medíca tras buena evolución y pruebas realizadas sin alteración, cuadro vasovagal.
Durante su ingreso ha permanecido asintomática. Se le ha realizado ecocardiograma, Holter, Eco abdominal y analítica.
Al alta constantes estables, continua con FC justas, se baja dosis de antihipertensivo.


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