Publicado por Maria Achalandabaso de la Peña el 29/06/2014
Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos
MQ/17/29-001034
ENFERMEDADES / SITUACIONES CLÍNICAS
- DOLOR AGUDO
- NÁUSEAS Y/O VÓMITOS
MOTIVO DE CONSULTA
Sexo: Mujer Edad: 56 años Profesión: Desempleada País: España
Motivo de consulta: Paciente que acude por vomitos y nauseas que se iniciaron hace mas de dos semanas. La paciente refiere vomitos de color oscuro que ocurren a cualquier hora del dia. La paciente refiere a ver adelgazado 16kg desde que empezaron los vomitos. AP: Hipercolesterolemia y hipertension Alergias: Penicilina Tratamiento habitual: enalapril 20 mg (1-0-0), atorvastatina 20mg (1-0-0)
- 1. Respiración: Sin alteraciones
- 2. Alimentación / Hidratación: Valorar las caracteristicas de las nauseas y/o vómitos:numero, aspecto, cantidad. Determinar el grado de hidratacion y el equilibro electrolítico
- 3. Eliminación: Control de desposiciones: numero y aspecto
- 4. Movilidad / Postura: Sin alteraciones
- 5. Dormir / Descansar: SIn alteraciones
- 6. Vestirse / Desvertirse: SIn alteraciones
- 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
- 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Sin alteraciones
- 9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor.
- 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones
- 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
- 12. Autorrealización: SIn alteraciones
- 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
- 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
- 1. Percepción / Control de la salud: Sin alteraciones
- 2. Nutricional / Metabólico: Valorar las caracteristicas de las nauseas y/o vómitos. Determinar el grado de hidratacion y el equilibro electrolítico
- 3. Eliminación: Control de desposiciones: numero y aspecto
- 4. Actividad / Ejercicio:
- 5. Reposo / Sueño: Sin alteraciones
- 6. Cognoscitivo / Perceptual: Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la duración de cada episodio de dolor.
- 7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
- 8. Rol / Relaciones: Sin alteraciones
- 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
- 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: Sin alteraciones
- 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
PLAN DE CUIDADOS
Diagnosticos NANDA
| Gráfico | Diagnóstico | Inicio | Fin |
|---|---|---|---|
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00132 - Dolor agudo r/c agente lesivos (biológicos, químicos, físicos y/o psicológicos) m/p Por nauseas y vomitos | 1º hora | |
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00195 - Riesgo de desequilibrio electrolíticos r/c vómitos | 1º hora | |
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00028 - Riesgo de déficit de volumen de líquidos r/c pérdidas excesivas a través de vías normales (vómitos) | 1º hora | |
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00134 - Náusea r/c irritación gástrica, dolor, mareo causado por el movimiento, ansiedad, embarazo y/o otras causas. | 1º hora |
Resultados NOC
2101 - Dolor: efectos nocivos
0600 - Equilibrio electrolítico y ácido-base
2107 - Severidad de las náuseas y los vómitos
Distrés de los vómitos
Intensidad de los vómitos
Frecuencia de los vómitos
Intensidad de las náuseas
Frecuencia de las náuseas
0601 - Equilibrio hídrico
Sed
Humedad de membranas mucosas
Hidratación cutánea
002102 - Nivel del dolor
Intervenciones NIC
2210 - Administración de analgésicos
Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo
-
1º hora
-
2º hora
La paciente refiere que el dolor cesa con analgesia aputada
2000 - Manejo de electrolitos
Controlar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de líquidos (niveles de hematocrito, BUN, albúmina, proteínas totales, osmolalidad del suero y gravedad específica de la orina)
4120 - Manejo de líquidos
Administrar líquidos, si procede
-
1º hora
Se han administrado sueros
-
2º hora
Se han administrado sueros
1570 - Manejo del vómito
Controlar el equilibrio de fluidos y electrólitos
-
1º hora
-
2º hora
Asegurarse de que se han administrado antieméticos eficaces para prevenir el vómito siempre que haya sido posible
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1º hora
-
2º hora
Medir o estimar el volumen de la emesis
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1º hora
-
2º hora
Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis
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1º hora
Vomito de color oscuro.
-
2º hora
1450 - Manejo de las nauseas
Verificar los efectos de las náuseas
-
1º hora
Tras numerosas nauseas seguidas ha vomitado. Vomito de color oscuro
-
2º hora
Nauseas sin vomitos.
Realizar una valoración completa de las náuseas