Publicado por ziortza garcia azpiazu el 29/06/2014
Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos
MQ/1170-001033
ENFERMEDADES / SITUACIONES CLÍNICAS
- ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR ISQUÉMICA
MOTIVO DE CONSULTA
Sexo: Mujer Edad: 75 años Profesión: ama de casa País: España
Motivo de consulta: Paciente que acude al hospital por parestesias y pérdida de fuerza en extremidad superior izquierda. No alergias conocidas. Antecedentes de Hipertensión Arterial (en tratamiento con enalapril), y Diabetes Mellitus tipo II en tratamiento con dianbem y dieta; no insulinodependiente. No hábitos tóxicos. Madre de dos hijos, partos eutócicos vaginales.
- 1. Respiración: sin alteraciones
- 2. Alimentación / Hidratación: determinar la función deglutora y presencia de signos de atragantamiento/aspiración. Valorar la adecuación de la consistencia de la comida y líquidos a ingerir por parte de la paciente
- 3. Eliminación: Determinar el grado de continencia urinari y fecal por parte de la paciente.
Valorar la capacidad de la paciente para realizar las actividades de evacuación.
Determinar si existe estreñimiento. - 4. Movilidad / Postura: Valorar la capacidad de la paciente para ambular.
- 5. Dormir / Descansar: Valorar el grado de ansiedad de la paciente causado por el ingreso hospitalario.
Valorar la calidad y número de horas de sueño. - 6. Vestirse / Desvertirse: Valorar la capacidad de la paciente para vestirse
- 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones
- 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valorar la capacidad de la paciente para realizar su higiene.
Determinar el grado de riesgo de posible UPP debido a la inmovilidad.
Valorar la integridad cutánea - 9. Evitar peligros: Valorar el conocimiento por parte de la paciente de estrategias para prevenir el atragantamiento/aspiración
Determinar el grado de ansiedad
Determinar el equilibrio de la paciente al caminar
Determinar la capacidad de la paciente para la realización de las actividades de la vida diaria.
Determinar el grado de sensibilidad cutánea de la paciente
Valorar el miedo verbalizado por la paciente al ingresar en un centro sanitario - 10. Comunicación / Relaciones sociales: Valorar el grado de apoyo familiar durante el tratamiento
Valorar el grado de comunicación
Determinar el nivel de confianza en sí misma por parte de la paciente - 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
- 12. Autorrealización: Valorar el grado de adaptación a la discapacidad física
- 13. Entretenimiento: Valorar la si está acompañada a lo largo del ingreso hospitalario
- 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
- 1. Percepción / Control de la salud:
- 2. Nutricional / Metabólico:
- 3. Eliminación:
- 4. Actividad / Ejercicio:
- 5. Reposo / Sueño:
- 6. Cognoscitivo / Perceptual:
- 7. Autopercepción / Autoconcepto:
- 8. Rol / Relaciones:
- 9. Sexualidad / Reproducción:
- 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
- 11. Valores / Creencias:
PLAN DE CUIDADOS
Diagnosticos NANDA
| Gráfico | Diagnóstico | Inicio | Fin |
|---|---|---|---|
| 00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, y/o entre otros factores m/p falta de evacuación fecal | 1º semana | 1º semana | |
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00148 - Temor r/c separación del sistema de soporte en una situación potencialmente estresante (p. ej., hospitalización) m/p ansiedad por parte de la paciente | 1º semana | 1º semana |
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00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p imposibilidad de dormir | 1º semana | 1º semana |
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00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para ir sola al W.C | 1º semana | 1º semana |
| 00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para vestirse sola | 1º semana | 1º semana | |
| 00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para asearse sola | 1º semana | 1º semana | |
| 00102 - Déficit de autocuidado: alimentación r/c deterioro musculoesquelético m/p incapacidad para comer sóla | 1º semana | 1º semana | |
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00038 - Riesgo de traumatismo r/c problemas de equilibrio y/o disminución de la coordinación muscular m/p pérdida de fuerza | 1º semana | 1º semana |
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00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p Pérdida de fuerza | 1º semana | 1º semana |
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00047 - Riesgo de deterioro de la integridad cutánea r/c humedad m/p incontinencia urinaria/fecal | 1º semana | 1º semana |
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00020 - Incontinencia urinaria funcional r/c deterioro de la cognición, factores psicológicos y/o entre otros factores m/p micciones involuntarias | 1º semana | 1º semana |
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00103 - Deterioro de la deglución r/c obstrucción mecánica, deterioro neuromuscular, defectos anatómicos adquiridos y/o anomalías de la vía aérea superior m/p atragantamientos | 1º semana | 1º semana |
Resultados NOC
1210 - Nivel de miedo
1909 - Conducta de prevención de caídas
Uso correcto de dispositivos de ayuda
Colocación de barreras para prevenir caídas
Colocación de barreras para prevenir caídas
Adaptación de la altura adecuada de la cama
0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)
Uso del inodoro
Higiene
Come
0200 - Ambular
1101 - Integridad tisular: piel y membranas mucosas
0004 - Sueño
Horas de sueño
Dificultad para conciliar el sueño
Calidad del sueño
0502 - Continencia urinaria
Intervenciones NIC
6486 - Manejo ambiental: seguridad
Utilizar dispositivos de protección (restricción física, puertas cerradas, vallas y portones) para limitar físicamente la movilidad o acceder a situaciones peligrosas
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1º semana
Modificar el ambiente para minimizar los peligros y riesgos
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1º semana
Identificar las necesidades de seguridad, según la función física y cognoscitiva y el historial de conducta del paciente
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1º semana
0221 - Terapia de ejercicios: ambulación
Aplicar/proporcionar un dispositivo de ayuda (bastón, muletas o silla de ruedas, etc.) para la deambulación si el paciente no camina bien
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1º semana
Enseñar al paciente a colocarse en la posición correcta durante el proceso de traslado
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1º semana
Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia
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1º semana
1850 - Mejorar el sueño
Fomentar el uso de medicamentos para dormir que no contengan supresor(es) de la fase REM
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1º semana
Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y cama) para favorecer el sueño
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1º semana
6490 - Prevención de caídas
Identificar déficit cognoscitivos o físicos del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado
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1º semana
Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas
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1º semana
3590 - Vigilancia de la piel
Observar si hay zonas de presión y fricción
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1º semana
Tomar nota de los cambios en la piel y membranas mucosas
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1º semana
Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las membranas mucosas
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1º semana
0610 - Cuidados de la incontinencia urinaria
Ayudar a seleccionar la prenda/compresa de incontinencia adecuada para el manejo a corto plazo mientras se determina un tratamiento más definitivo
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1º semana
1860 - Terapia de deglución
Enseñar al paciente que abra y cierre la boca en preparación para la manipulación de la comida
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1º semana
Ayudar al paciente a sentarse en una posición erecta (lo más cerca posible de los 90°) para la alimentación/ejercicio
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1º semana
Discusión del Caso Clínico
Se trata de una mujer que ha padecido un ACV isquémico y que parte de su independencia y autonomía para la realización de las Actividades de la Vida Diaria se han visto limitadas. Pero, con un correcto plan de cuidados, tras la hospitalización, la mujer podrá volver a casa con altas cuotas de autonomía.