Publicado por Iratxe Pérez Urdiales el 14/12/2013
Enfermería de Cuidados Médico – Quirúrgicos
MQ-000082
ENFERMEDADES / SITUACIONES CLÍNICAS
- HOSPITALIZACIÓN
- HERIDAS
- PUERPERIO
MOTIVO DE CONSULTA
Sexo: Mujer Edad: 28 años Profesión: En paro País: Kenya
Motivo de consulta: La paciente baja a planta tras permanecer 2 días en la UCI por complicaciones obstétricas, importante pérdida de sangre e hipotensión. Presenta ínfección de sutura con grapas tras cesárea practicada hace 2 días. Viene acompañada de bebé recién nacido, al que ha decidido suministrar leche de fórmula hasta su recuperación. - No alergias conocidas - VIH, Hep. B negativo. No otras enfermedades patentes - Grupo madre y reción nacido: AB+ - No fumadora - Toma hierro, iodo y complejo vitamínico desde hace 3 meses - Pruebas realizadas durante el embarazo normales - Vacunaciones anteriores al embarazo desconocidas
- 1. Respiración: Sin alteraciones
- 2. Alimentación / Hidratación: Dieta progresiva de líquida a basal
- 3. Eliminación: Estreñimiento debido a la inmovilidad y dolor
- 4. Movilidad / Postura: Reducida. Reposo relativo; dolor agudo al levantarse
- 5. Dormir / Descansar: Dificultad para conciliar el sueño debido al dolor y alimentación periódica del recién nacido
- 6. Vestirse / Desvertirse: Necesita ayuda en aseo y vestido
- 7. Temperatura corporal: Hipertermia debido a infección de herida
- 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Herida quirúrgica infectada en zona abdominal baja (cesárea) de 17cm. con cierre de grapas. Exudación de líquido purulento en extremo derecho de la herida (en 4 cm. aprox.)
- 9. Evitar peligros: Hipertermia. Exudación de líquido purulento en extremo derecho de la herida (en 4 cm. aprox.)
No verbaliza miedo ni muestra inquietud por hospitalización - 10. Comunicación / Relaciones sociales: Paciente no acompañada durante el ingreso. Relación afectiva adecuada con recién nacido
Útero contraído. - 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
- 12. Autorrealización: Sin alteraciones
- 13. Entretenimiento: Inmovilidad debido al reposo y dolor agudo. No participa en actividades ociosas fuera de la habitación hospitalaria. Entretenimiento en conversación, lectura revistas y periódico
- 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
- 1. Percepción / Control de la salud: Herida quirúrgica infectada en zona abdominal baja (cesárea) de 17cm. con cierre de grapas. Hipertermia. Exudación de líquido purulento en extremo derecho de la herida (en 4 cm. aprox.). Útero contraído. Dolor agudo, más patente al movimiento, tratado con analgesia
- 2. Nutricional / Metabólico: Dieta progresiva de líquida a basal
- 3. Eliminación: Estreñimiento debido a la inmovilidad y dolor
- 4. Actividad / Ejercicio: Reducida. Reposo relativo; dolor agudo al levantarse
- 5. Reposo / Sueño: Dificultad para conciliar el sueño debido al dolor y alimentación periódica del recién nacido
- 6. Cognoscitivo / Perceptual: Sin alteraciones
- 7. Autopercepción / Autoconcepto: Sin alteraciones
- 8. Rol / Relaciones: Pacinte no acompañada durante el ingreso hospitalario. Relación afectiva adecuada con recién nacido
- 9. Sexualidad / Reproducción: Sin alteraciones
- 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés: No verbaliza miedo ni muestra inquietud por hospitalización. No participa en actividades ociosas fuera de la habitación hospitalaria. Entretenimiento en conversación, lectura revistas y periódico
- 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones
PLAN DE CUIDADOS
Diagnosticos NANDA
| Gráfico | Diagnóstico | Inicio | Fin |
|---|---|---|---|
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00011 - Estreñimiento r/c actividad física insuficiente, estrés emocional, opiáceos, embarazo, cambio en el patrón de alimentación habitual, y/o entre otros factores m/p Dolor durante la defecación | 1º mañana | 5º mañana |
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00095 - Deterioro del patrón del sueño r/c interrupciones (p.ej. Administración de terapias), falta de intimidad, iluminación, olores nocivos, ruidos, compañero de sueño y/o mobiliario desconocido en el dormitorio m/p Informa de insatisfacción con horas y calidad del sueño | 1º noche | |
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00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p Herida quirúrgica por cesárea | 1º mañana | 7º mañana |
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00132 - Dolor agudo r/c agente lesivo físico m/p Información de la persona afectada sobre la calidad e intensidad del dolor | 1º mañana | 6º tarde |
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00106 - Disposición para mejorar la lactancia materna r/c capacidad de la madre para colocar al niño m/p Información de la persona afectada sobre la calidad e intensidad del dolor | 1º mañana | 7º mañana |
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00092 - Intolerancia a la actividad r/c reposo en cama m/p Información de la persona afectada sobre la calidad e intensidad del dolor al movimiento | 1º mañana | 6º noche |
Resultados NOC
0004 - Sueño
Horas de sueño
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5Valor diana
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01º mañana
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01º tarde
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21º noche
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02º mañana
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02º tarde
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02º noche
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03º mañana
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03º tarde
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03º noche
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04º mañana
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04º tarde
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04º noche
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05º mañana
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05º tarde
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05º noche
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06º mañana
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06º tarde
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36º noche
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07º mañana
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07º tarde
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07º noche
Calidad del sueño
0501 - Eliminación intestinal
Estreñimiento
002102 - Nivel del dolor
Dolor referido
1103 - Curación de la herida: por segunda intención
Secreción purulenta
1800 - Conocimiento: Lactancia materna
Descripción de la posicion adecuada para amamantar al bebé
0005 - Tolerancia a la actividad
Intervenciones NIC
000450 - Manejo del estreñimientoimpactación
Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede
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1º mañana
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1º tarde
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1º noche
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2º mañana
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2º tarde
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2º noche
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3º mañana
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3º tarde
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3º noche
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4º mañana
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4º tarde
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4º noche
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5º mañana
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5º tarde
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5º noche
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6º mañana
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6º tarde
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6º noche
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7º mañana
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7º tarde
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7º noche
instruir a la paciente sobre la relación entre ejercicio e ingesta de líquidos con el estreñimiento
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1º mañana
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1º tarde
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1º noche
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2º mañana
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2º tarde
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2º noche
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3º mañana
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3º tarde
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3º noche
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4º mañana
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4º tarde
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4º noche
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5º mañana
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5º tarde
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5º noche
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6º mañana
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6º tarde
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6º noche
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7º mañana
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7º tarde
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7º noche
Administración de laxantes o enema si procede
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1º mañana
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1º tarde
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1º noche
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2º mañana
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2º tarde
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2º noche
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3º mañana
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3º tarde
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3º noche
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4º mañana
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4º tarde
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4º noche
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5º mañana
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5º tarde
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5º noche
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6º mañana
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6º tarde
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6º noche
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7º mañana
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7º tarde
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7º noche
3440 - Cuidados del sitio de incisión
Retirar las suturas, grapas o clips, si está indicado
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1º mañana
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1º tarde
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1º noche
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2º mañana
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2º tarde
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2º noche
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3º mañana
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3º tarde
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3º noche
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4º mañana
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4º tarde
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4º noche
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5º mañana
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5º tarde
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5º noche
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6º mañana
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6º tarde
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6º noche
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7º mañana
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7º tarde
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7º noche
Cuidar el sitio de incisión, según sea necesario
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1º mañana
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1º tarde
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1º noche
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2º mañana
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2º tarde
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2º noche
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3º mañana
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3º tarde
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3º noche
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4º mañana
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4º tarde
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4º noche
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5º mañana
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5º tarde
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5º noche
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6º mañana
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6º tarde
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6º noche
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7º mañana
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7º tarde
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7º noche
1850 - Mejorar el sueño
Ajustar el programa de administración de medicamentos para apoyar el ciclo de sueño/vigilia
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1º mañana
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1º tarde
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1º noche
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2º mañana
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2º tarde
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2º noche
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3º mañana
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3º tarde
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3º noche
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4º mañana
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4º tarde
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4º noche
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5º mañana
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5º tarde
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5º noche
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6º mañana
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6º tarde
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6º noche
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7º mañana
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7º tarde
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7º noche
Disponer de siestas durante el día para cumplir con las necesidades de sueño
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1º mañana
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1º tarde
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1º noche
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2º mañana
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2º tarde
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2º noche
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3º mañana
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3º tarde
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3º noche
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4º mañana
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4º tarde
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4º noche
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5º mañana
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5º tarde
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5º noche
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6º mañana
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6º tarde
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6º noche
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7º mañana
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7º tarde
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7º noche
2210 - Administración de analgésicos
Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo
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1º mañana
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1º tarde
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1º noche
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2º mañana
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2º tarde
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2º noche
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3º mañana
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3º tarde
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3º noche
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4º mañana
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4º tarde
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4º noche
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5º mañana
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5º tarde
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5º noche
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6º mañana
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6º tarde
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6º noche
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7º mañana
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7º tarde
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7º noche
1054 - Ayuda en la lactancia materna
Enseñar a la madre la posición correcta que debe adoptar
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1º mañana
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1º tarde
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1º noche
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2º mañana
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2º tarde
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2º noche
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3º mañana
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3º tarde
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3º noche
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4º mañana
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4º tarde
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4º noche
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5º mañana
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5º tarde
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5º noche
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6º mañana
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6º tarde
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6º noche
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7º mañana
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7º tarde
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7º noche
Observar al bebé al pecho para determinar si la posición es correcta
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1º mañana
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1º tarde
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1º noche
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2º mañana
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2º tarde
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2º noche
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3º mañana
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3º tarde
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3º noche
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4º mañana
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4º tarde
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4º noche
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5º mañana
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5º tarde
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5º noche
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6º mañana
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6º tarde
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6º noche
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7º mañana
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7º tarde
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7º noche
Proporcionar información sobre la posibilidad de utilizar alimentación artificial si el recién nacido lo precisa
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1º mañana
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1º tarde
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1º noche
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2º mañana
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2º tarde
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2º noche
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3º mañana
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3º tarde
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3º noche
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4º mañana
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4º tarde
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4º noche
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5º mañana
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5º tarde
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5º noche
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6º mañana
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6º tarde
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6º noche
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7º mañana
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7º tarde
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7º noche
6540 - Control de infecciones
Administración de terapia antibiótica
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1º mañana
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1º tarde
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1º noche
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2º mañana
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2º tarde
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2º noche
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3º mañana
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3º tarde
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3º noche
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4º mañana
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4º tarde
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4º noche
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5º mañana
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5º tarde
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5º noche
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6º mañana
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6º tarde
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6º noche
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7º mañana
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7º tarde
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7º noche
Discusión del Caso Clínico
Tras 7 días completos de ingreso en planta, se habrá disminuido el dolor para ser compatible con las AVD. La paciente podrá realizar actividad moderada. La la herida quirúrgica no presentará infección. Tendrá conocimientos sobre la posición adecuada para la lactancia materna. La eliminación se acercará a la regularidad.