prescripciónenfermera.com
Publicado por LAURA LOZANO ORELLA el 03/07/2014

Enfermería Familiar y Comunitaria

FC/38/49-000224

0

ENFERMEDADES / SITUACIONES CLÍNICAS

  • MOVILIDAD FÍSICA LIMITADA
  • ÚLCERAS POR PRESIÓN

MOTIVO DE CONSULTA

Sexo: Hombre    Edad: 83 años    Profesión: JUBILADO    País: España

Motivo de consulta: Paciente varón de 83 años, diagnosticado de HTA e insuficiencia cardiaca, demencia.Problemas de movilidad hace 5 años, quedando en silla de ruedas y desde hace 3 años totalmente encamado. Después del periodo vacacional el paciente presenta diversas úlceras por presión situadas en los dos trocánteres sacro y los dos talones.


  • 1. Respiración: Dificultad respiratoria moderada.
  • 2. Alimentación / Hidratación: Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de alimentación.
    Valorar el estado nutricional y la idoneidad de la ingesta de alimentos y liquidos para cubrir las necesidades metabólicas del paciente
  • 3. Eliminación: Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades de evacuación.
  • 4. Movilidad / Postura: Valorar la capacidad del paciente para mantener la posición corporal.
    Realizar cambios posturales.
  • 5. Dormir / Descansar: Sin alteraciones.
  • 6. Vestirse / Desvertirse: Necesidad de ayuda de otra persona.
  • 7. Temperatura corporal: Sin alteraciones.
  • 8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Determinar las características de la úlcera (tamaño, localización y estado de epitelización, granulación o necrosis, etc.)
    Necesidad de ayuda de otra persona.
  • 9. Evitar peligros: Valorar los signos de infección causados por la herida cutánea o mucosa. Valorar el nivel de dolor referido y muecas de dolor.
    Determinar el grado de dolor referido por el paciente, asi como la existencia de irritabilidad e inquietud. Determinar el grado de seguridad del hogar del paciente, asi como su conducta frente a la prevención de lesiones.
  • 10. Comunicación / Relaciones sociales: Sin alteraciones.
  • 11. Valores / Creencias: Sin alteraciones.
  • 12. Autorrealización: Sin alteraciones.
  • 13. Entretenimiento: Sin alteraciones
  • 14. Aprendizaje: Sin alteraciones
  • 1. Percepción / Control de la salud:
  • 2. Nutricional / Metabólico:
  • 3. Eliminación:
  • 4. Actividad / Ejercicio:
  • 5. Reposo / Sueño:
  • 6. Cognoscitivo / Perceptual:
  • 7. Autopercepción / Autoconcepto:
  • 8. Rol / Relaciones:
  • 9. Sexualidad / Reproducción:
  • 10. Afrontamiento / Tolerancia al estrés:
  • 11. Valores / Creencias:

PLAN DE CUIDADOS


Diagnosticos NANDA


Gráfico Diagnóstico Inicio Fin
00046 - Deterioro de la integridad cutánea r/c edad extrema, humedad, inmovilización física, cambios en la turgencia de la piel, deterioro de la sensibilidad y/o prominencias óseas m/p UPP 1º semana 5º semana
00004 - Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas (rotura de la piel y/o destrucción tisular) m/p UPP 1º semana 5º semana
00110 - Déficit de autocuidado: uso del inodoro r/c deterioro musculoesquelético m/p MOVILIDAD REDUCIDA 1º semana
00109 - Déficit de autocuidado: vestido r/c deterioro musculoesquelético m/p MOVILIDAD REDUCIDA 1º semana
00108 - Déficit de autocuidado: baño r/c deterioro musculoesquelético m/p MOVILIDAD REDUCIDA 1º semana
00102 - Déficit de autocuidado: alimentación r/c deterioro musculoesquelético m/p MOVILIDAD REDUCIDA 1º semana
00038 - Riesgo de traumatismo r/c problemas de equilibrio y/o disminución de la coordinación muscular m/p MOVILIDAD REDUCIDA 1º semana
00085 - Deterioro de la movilidad física r/c intolerancia a la actividad, deterioro cognitivo, disminución de la resistencia, disminución del control muscular, disminución de la masa muscular, deterioro musculoesquelético y/o entre otros factores m/p MOVILIDAD REDUCIDA 1º semana


Resultados NOC

  1909 - Conducta de prevención de caídas
  Colocación de barreras para prevenir caídas
  • 5
     Valor diana
  • 5
     1º semana
  • 5
     2º semana
  • 5
     3º semana
  • 5
     4º semana
  • 5
     5º semana

  0300 - Autocuidados: actividades de la vida diaria (AVD)
  Se baña
  • 1
     Valor diana
  • 1
     1º semana
  • 1
     2º semana
  • 1
     3º semana
  • 1
     4º semana
  • 1
     5º semana
  Higiene
  • 5
     Valor diana
  • 3
     1º semana
  • 4
     2º semana
  • 4
     3º semana
  • 4
     4º semana
  • 5
     5º semana
  Come
  • 1
     Valor diana
  • 1
     1º semana
  • 1
     2º semana
  • 1
     3º semana
  • 1
     4º semana
  • 1
     5º semana

  2102 - Nivel de dolor
  Inquietud
  • 5
     Valor diana
  • 2
     1º semana
  • 3
     2º semana
  • 4
     3º semana
  • 4
     4º semana
  • 4
     5º semana

  0208 - Movilidad
  Mantenimiento de la posición corporal
  • 4
     Valor diana
  • 2
     1º semana
  • 2
     2º semana
  • 3
     3º semana
  • 3
     4º semana
  • 4
     5º semana

  1103 - Curación de la herida: por segunda intención
  Secreción purulenta
  • 5
     Valor diana
  • 1
     1º semana
  • 3
     2º semana
  • 4
     3º semana
  • 4
     4º semana
  • 5
     5º semana
  Necrosis
  • 5
     Valor diana
  • 1
     1º semana
  • 1
     2º semana
  • 3
     3º semana
  • 4
     4º semana
  • 5
     5º semana
  Granulación
  • 5
     Valor diana
  • 1
     1º semana
  • 2
     2º semana
  • 3
     3º semana
  • 4
     4º semana
  • 5
     5º semana
  Disminución del tamaño de la herida
  • 5
     Valor diana
  • 1
     1º semana
  • 2
     2º semana
  • 3
     3º semana
  • 4
     4º semana
  • 5
     5º semana

Intervenciones NIC

  3520 - Cuidados de las úlceras por presión
  Utilizar camas y colchones especiales, si procedeAsegurar una ingesta dietética adecuada   Cambiar de posición cada 1-2 horas para evitar la presión prolongada   Administrar medicaciones orales, si procede   Aplicar ungüentos, si procede   Controlar el color, la temperatura, el edema, la humedad y la apariencia de la piel circundante
  • 1º semana
  • 2º semana
  • 3º semana
  • 4º semana
  • 5º semana
  Describir las características de la úlcera a intervalos regulares, incluyendo tamaño (longitud, anchura y profundidad), estadio (I-IV), posición, exudación, granulación o tejido necrótico y epitelización
  • 1º semana
  • 2º semana
  • 3º semana
  • 4º semana
  • 5º semana

  3500 - Manejo de presiones
  Observar si hay zonas de enrojecimiento o solución de continuidad de la piel
  • 1º semana
  • 2º semana
  • 3º semana
  • 4º semana
  • 5º semana
  Girar al paciente inmovilizado al menos cada 2 horas, de acuerdo con el programa específico   Colocar al paciente sobre un colchón/cama terapéutica
  • 1º semana
  • 2º semana
  • 3º semana
  • 4º semana
  • 5º semana

  6486 - Manejo ambiental: seguridad
  Utilizar dispositivos de protección (restricción física, puertas cerradas, vallas y portones) para limitar físicamente la movilidad o acceder a situaciones peligrosas

  1800 - Ayuda al autocuidado
  Observar la necesidad por parte del paciente de dispositivos de adaptación para la higiene personal, vestirse, el arreglo personal, el aseo y alimentarse
  • 1º semana
  • 2º semana
  • 3º semana
  • 4º semana
  • 5º semana

  6550 - Protección contra las infecciones
  Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo
  • 1º semana
  • 2º semana
  • 3º semana
  • 4º semana
  • 5º semana
  Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada
  • 1º semana
  • 2º semana
  • 3º semana
  • 4º semana
  • 5º semana

Discusión del Caso Clínico

A pesar de la avanzada edad del paciente, del mal estado general que presentaba y la gravedad de las úlceras, aplicando los cuidados específicos y con la frecuencia adecuada fué posible la curación de las úlceras en un plazo razonable, mejorando el estado del paciente y su calidad de vida.
La colaboración de los cuidadores así como la comprensióndel proceso, es un apoyo imprescindible para los cuidados de enfermería.


Suscríbete a nuestro Boletín

Recibe en tu correo todas las novedades y noticias de Prescripcionenfermera.com

Estoy de acuerdo con la Política de privacidad y Cookies